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Formulare zur Einschreibung (nur offline)

Zur Offline-Einschreibung der Patienten in die HZV sind spezifische Formulare vorgesehen, die Sie entweder direkt über die Praxissoftware ausdrucken können oder über eine Druckerei bestellen können.

 

Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherte (TE-Versicherte)

Die TE-Versicherte ist ein Formular in DINA-Format, welches in 2-facher Form vorliegen muss und sowohl vom Hausarzt als auch vom Patienten unterschrieben werden muss. Ein Exemplar der TE-Versicherte verbleibt in der Patientenakte beim Hausarzt und ein Exemplar erhält der Patient. Der Hausarzt ist verpflichtet, sein Exemplar der TE-Versicherte 10 Jahre aufzubewahren.

Die TE-Versicherte kann direkt über die Praxissoftware aufgerufen und ausgedruckt werden. Alternativ können Sie die TE-Versicherte auch über folgenden Link aufrufen und direkt ausdrucken:

AOK NordWest

>> TE-Versicherte AOK NordWest

GWQ Hausarzt+

>> TE-Versicherte GWQ Hausarzt+

spectrumK

Über Vertragssoftware aufrufen!

geschiedste BKK

>> TE-Versicherte gesch. BKK

Ersatzkassen

>> TE-Versicherte EK

IKK classic

>> TE-Versicherte IKK classic

Knappschaft

>> TE-Versicherte KBS

LKK

>> TE-Versicherte LKK

TK

>> TE-Versicherte TK

 

HZV-Beleg (9393)

Bei dem Offline-Verfahren zur Einschreibung der Patienten ist neben der TE-Versicherte zusätzlich der sog. HZV-Beleg von dem Patienten zu unterschreiben. Hierbei handelt sich um einen kleinen Beleg, der einem Rezept gleicht. Der HZV-Beleg wird Ihnen im sogenannten Starterpaket zu den HZV-Verträgen bei Vertragsbeginn zur Verfügung gestellt und muss über eine Druckerei nachbestellt werden. Hierzu können die folgenden Bestellformulare genutzt werden:

AOK NordWest

>> Bestellformular AOK NordWest

GWQ Hausarzt+

>> Bestellformular GWQ Hausarzt+

spectrumK

Einschreibung nur online möglich

geschiedste BKK

>> Bestellformular gesch. BKK

Ersatzkassen

>> Bestellformular EK

IKK classic

>> Bestellformular IKK classic

Knappschaft

>> Bestellformular KBS

LKK

>> Bestellformular LKK

TK

>> Bestellformular TK

Der HZV-Beleg ist mit Hilfe der Vertragssoftware zu bedrucken - handschriftlich ausgefüllte Belege können nicht verarbeitet und somit nicht akzeptiert werden. Bitte beachten Sie folgende Hinweise beim Aufüllen des HZV-Belegs:

HZ Beleg

Die unterzeichneten HZV-Belege sendet der Hausarzt regelmäßig an folgende Adresse des vom Hausärzteverband eingesetzten Rechenzentrums: HÄVG Rechenzentrum GmbH, Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln

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